Caso Clínico: Facetas em dentes anteriores e Coroas posteriores com implantes

O último molar superior foi restaurado com uma nova coroa após essas imagens.

Sequência para a confecção rápida de coroa provisória

A sequência de imagens abaixo é para orientar colegas ainda inexperientes e estudantes, sobre umas das formas que utilizo para confeccionar rapidamente uma coroa provisória.
A coroa provisória é confeccionada em menos de 10 minutos, as vezes em menos tempo, mas claro se tudo ocorrer dentro da normalidade esperada. Sempre podem ocorrer contratempos, como uma bolhinha na face vestibular (anterior), ou no término do preparo, que irão requerer um acréscimo.
Procuro realizar eu mesmo o provisório, e com a prática já consigo fazê-lo rapidamente, mesmo tendo que confeccionar um ou mais dentes. Brevemente terei aqui um vídeo que estou pensando em fazer para demonstrar a rapidez disso, e uns macetes para agilizar a confecção, usando ou não a moldagem antes do desgaste da coroa.
As imagens estão inseridas aqui bem reduzidas para que a apresentação do post não fique desproporcional. Clique nas imagens para ampliar.

Caso clínico antes, e uma moldagem com silicona pesada, apenas.




Da moldagem da coroa, fiz um ligeiro recorte para possibilitar um pequeno local para escoamento da resina para permitir visualizar o momento da polimerização da resina. Observe que risquei a margem do preparo e o contato com os dentes proximais. As setas vermelhas indicam o recorte e o escoamento ocorrido




Sequência do desgaste, sempre da cervical para a oclusal, preservando os pontos riscados para manter a adaptação da coroa e o contato com os dentes proximais. Aliás, a falta de contato com os dentes proximais é comumente a causa de dor, pela impacção alimentar, e muitos pacientes não sabem definir bem que é esta a causa e podem confundir o profissional.



Ainda o desgaste e prova inicial da coroa provisória. Observem o risco que mantém o contato com os dentes proximais.



Registro da mordida para detectar contatos oclusais excessivos, como podemos ver na segunda imagem. Aproveito o momento do ajuste para realizar os desgastes necessários para definir se há espaço suficiente para se confeccionar a coroa definitiva com a face oclusal estética.
Início do polimento da coroa provisória, após ter realizado rapidamente a escultura da superfície oclusal. Adaptação do provisório mantida após o acabamento



Término da confecção da coroa. Comparação da vista oclusal da coroa antes e com a coroa provisória.



Vista vestibular da coroa antes e após a confecção da provisória.

Coroa unitária

Neste caso clínico temos a seqüência de moldagem, e através dela a obtenção de detalhes do caso em um modelo em gesso e o caso concluído com uma coroa unitária em metalo-cerâmica.



Para os colegas que estranharam o material de moldagem utilizado na técnica do casquete, embora este material (silicone de condensação) não aceite o adesivo, eu não utilizo adesivos para casquetes, simplesmente jateio o casquete de moldagem internamente e na margem externa. É o suficiente para permitir a aderência do material de moldagem, além de evitar que o adesivo interfira na qualidade da moldagem. A silicona de condensação foi utilizada também pois o caso foi vazado logo em seguida pela auxiliar.

Consequências da perda de um dente

A perda de um único dente pode ter consequências desastrosas para toda a oclusão de um indivíduo. Na imagem abaixo você pode observar como todos os dentes proximais modificam as suas posições, os antagonistas migram em direção ao espaço criado, causando também alterações no arco oposto. Também altera a distribuição de forças em todo o sistema, já que se o indivíduo perde, por exemplo, um dente no hemi-arco direito irá sobrecarregar o hemi-arco esquerdo, além de ocasionar traumas à distância em outros dentes, já que contatos prematuros desviarão a mandíbula para uma outra posição. Veja aqui algumas dessas conseqüências.



Exemplo de um caso clínico onde a falta de um dente foi corrigida com uma prótese parcial fixa em cerâmica. Paciente é fumante compulsivo, e observe a má qualidade da higiene nos dentes anteriores. Após a fixação da prótese fixa a profilaxia (limpeza) foi realizada para finalizar este caso.

Prótese Fixa e removível

Este caso demonstra a associação de uma prótese fixa anterior, com 7 coroas em metalo-cerâmica (reparem, a parte da "metalo-" fica sob a "-cerâmica", imperceptível, que dá resistência à peça) suportadas em 4 raízes, e uma prótese removível retida por encaixes localizados na distal (extremo posterior) da prótese fixa anterior. A paciente optou por realizar uma prótese removível posterior por não desejar realizar implantes na região, e por fatores estéticos foi realizado encaixes para esconder a retenção da prótese removível. No desenho temos o esquema de uma prótese removível, só que retida por "grampos", que são anti-estéticos. Os encaixes permitem uma melhor resolução estética, embora sua indicação passe pela decisão de ter que desgastar os dentes que servirão como suporte para a prótese onde os encaixes estarão inseridos. Pela numeração da imagens mais abaixo será possível entender melhor.




Nos desenhos acima temos um caso hipotético de ausência da quase totalidade dos dentes posteriores, onde o tratamento foi realizado com uma prótese removível retida com grampos. Este caso tem a desvantagem de que os grampos ("ferrinhos" que aparecem ao sorrir) são anti-estéticos. Além disso as próteses removíveis não recuperam completamente a função mastigatória, já que, se estão retidas nos dentes, estão apoiadas sobre a gengiva e esta tem uma resiliência (como se fosse uma elasticidade) que, ao indivíduo mastigar, cederá e não "sustentará" uma função mastigatória com a perfeição encontrada quando temos próteses suportadas em dentes ou implantes. Essa resiliência da gengiva acaba transmitindo esforços laterais danosos aos dentes retentores, que, sobrecarregados, podem vir a apresentar problemas futuros. Mas vamos adiante no caso clínico.




Nas imagens acima vemos a paciente ao realizar o exame inicial (foto 1), e com a prova da estrutura de metal onde será aplicada a cerâmica (a cerâmica é "aplicada sobre o metal visto na foto 2, a uma temperatura de aproximadamente 970º C) que fica aderida firmemente ao metal, e dificilmente fratura os se desprende sob a mastigação normal. A foto 3 é uma representação das raízes dos dentes que a paciente ainda possuía, os quais estavam já bem comprometidos (veja foto 1), e que foram desgastados para receber a prótese fixa.





Na foto 4 vemos o encaixe confeccionado na extremidade posterior estrutura metálica, e ele é feito em ambos os lados para possibilitar a retenção da prótese removível. Na foto 5 a cerâmica (ou porcelana, é a mesma coisa) já está aplicada sobre a estrutura metálica. Esta é uma visão posterior, onde vemos os encaixes em ambos os lados, e onde a removível será "encaixada" e retida. Na foto 5 as duas peças, a parte fixa anterior, que ficará cimentada, fixa nas raízes, que não poderá ser removida de forma alguma pelo paciente (dou ênfase a isso porque alguns não entendem que há uma parte fixa e outra removível), e outra removível posterior. Esta será removida pelo paciente para realizar a higiene. Uma parêntese aqui. Alguns perguntam, porque não realizar toda ela fixa? Este caso não permite isso porque precisaria de uma suporte posterior, como um dente ou implante. Próteses extensas sem suporte nas extremidades ocasionam sobre-esforços que podem ocasionar fraturas nos dentes que ainda estão presentes. Repare que neste caso as forças da mastigação serão direcionadas para o longo eixo das raízes. Casos como o questionado acima transmitirão esforços fora do longo eixo, tendendo a "dobrar" as raízes, ocasionando, invariavelmente, fraturas nos dentes suporte. Voltando ao caso.
Como a paciente não desejou realizar os implantes, a opção correta foi a realização da prótese removível.





Na foto 7 a parte fixa com a adaptação da peça nos dentes já realizada. Outro parêntese aqui: uma das prerrogativas para o sucesso das próteses "fixas", unidas aos dentes e/ou raízes remanescentes, é realizar uma excelente adaptação, e isso só é possível realizando uma perfeita moldagem e confecção da peça protética. Isso impedirá ou dificultará a formação de cáries nas partes ainda remanescentes desses dentes, permitirá uma higiene normal destes e da prótese, e terá grande longevidade. Cáries poderão ocorrer, como ocorrem também em dentes íntegros, mas pela cobertura quase total do dente pelas coroas em metalo-cerâmica (isso quando está bem adaptada), isso ocorrerá apenas em casos com pobre colaboração do paciente, e mesmo assim quando este ainda apresente muita tendência à cárie.
Observe nesta mesma foto que a confecção das cerâmicas foi feita de forma a dar uma aparência de "desalinhamento" dos dentes, com eles um pouco girados ou com alturas e desgastes da borda incisal diferentes. Isso representa uma característica estética comum aos pacientes dessa idade. Realizar uma prótese com os dentes alinhados daria uma aparência artificial por ser incomum em indivíduos dessa idade.
Na foto 8 a paciente com a boca parcialmente aberta e na foto 9 ela com os dentes ocluindo em uma nova prótese superior.